Fundação Roberto Rocha Brito

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FODMAPS: A DIETA DA VEZ PARA A SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL.

04/05/2015

28/05/2014

FODMAPs, acrônimo de Fermentable Oligo-Di-Monosaccharides and Polyols, são carboidratos de cadeia curta, de difícil absorção que, pelo seu poder osmótico, aumentam o volume de líquido na luz intestinal e são fermentados pelas bactérias do intestino, produzindo gazes. Pesquisas recentes apontam esses carboidratos como “vilões” para o desencadeamento dos sintomas da Síndrome do Intestino Irritável e outros distúrbios gastrintestinais funcionais — distúrbios que não podem ser atribuídos a anormalidades estruturais ou anatômicas e nem a alterações bioquímicas e metabólicas.
Oligossacarídeos (frutano e galactano) são formados pela união de até 10 moléculas de monossacarídeos. Os frutanos, constituídos por uma cadeia curta de frutose ligada a uma molécula de glicose, não são absorvidos porque o intestino não tem a hidrolase específica para quebrar as ligações frutose-frutose. O trigo é a maior fonte de frutanos da dieta, mas eles estão também presentes na cebola, alho, aspargos, brócolis, beterraba e melancia. Os galactanos, formados por uma cadeia de galactose unida a uma molécula de frutose, também não são absorvidos, sendo então fermentados no intestino. Dentre outros alimentos, estão presentes no feijão, ervilha e soja.
Dissacarídeos (sacarose e lactose) são hidrolisados por enzimas presentes na mucosa intestinal. A sacarose (açúcar comum) é quebrada nos monossacarídeos frutose e glicose, facilmente absorvidos. A lactose é quebrada pela lactase, localizada na superfície das células intestinais, originando glicose e galactose, que também são absorvidas. Porém, quando existe deficiência de lactase, o que é frequente na população, ocorre má absorção de lactose. A tese de doutorado de Adriana Sevá Pereira, orientada por mim na UNICAMP, em 1981, demonstrou intolerância à lactose em 50% dos caucasoides, 85% dos negroides e em 100% dos mongoloides, na região de Campinas. A má absorção de lactose por deficiência de lactase apresenta a mesma proporção tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com Síndrome do Intestino Irritável, porém os sintomas são mais intensos nos pacientes com SII (Clinical Gastroenterology and Hepatology 2013;11:262). Com frequência, observamos isso na prática clínica: os indivíduos com deficiência de lactase, sem problemas digestivos, podem até tolerar a ingestão de um copo de leite por dia. Já, os pacientes com Síndrome do Intestino Irritável e com deficiência de lactase, ao ingerirem alimentos que contenham lactose, apresentam dor abdominal, meteorismo e diarreia.
Monossacarídeos (glicose, galactose, frutose) são absorvidos rapidamente. A frutose, quando presente em excesso em relação à glicose, é absorvida com dificuldade. Isto pode ocorrer com ingestão de grande quantidade de mel e de alguns sucos de frutas, como maçã, manga, pera, melancia.
Poliois (sorbitol, manitol, xilitol) adoçantes artificiais presentes em chicletes e balas sem açúcar e em algumas frutas (pera, maçã, abacate, manga) têm absorção lenta, por difusão passiva, através de poros no epitélio intestinal e são fermentados.
Inaugurando uma alternativa para o tratamento da Síndrome do Intestino Irritável, a abordagem FODMAPs sugere um novo enfoque de dieta como forma de reduzir os sintomas deste distúrbio. Suas crescentes evidências vêm ganhando destaque e atenção cada vez maiores no meio científico em todo o mundo. Foi descrita pela primeira vez pelos australianos Gibson e Shepherd (Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1399).
A Síndrome do Intestino Irritável (SII) é caracterizada por sintomas de longa duração relacionados ao intestino, como dor e distensão abdominal por gazes, associados com alterações no hábito intestinal (diarreia ou constipação ou alternância de ambos). É de alta prevalência em todo o mundo, sendo que 20% dos adultos e adolescentes apresentam queixas compatíveis com o diagnóstico. Os medicamentos, mesmo os mais recentes, têm sido pouco eficientes e a maioria dos pacientes relata que os alimentos são os responsáveis pelo início e manutenção dos sintomas.
Para o diagnóstico da SII deve-se excluir a doença celíaca, que pode ocasionar sintomas semelhantes aos da SII.
A Doença Celíaca é caracterizada por má absorção intestinal, diarreia, meteorismo e desnutrição, em decorrência de inflamação crônica do intestino delgado, ocasionada por reação imunológica ao glúten. Publicações recentes relatam aumento de sua prevalência, estimada atualmente em até 1% da população (BMJ 2014;348:30). Isso, graças ao progresso nos métodos de diagnóstico que identificam a doença inclusive em pacientes com manifestações menos graves: exames de sangue com alta sensibilidade e especificidade (anticorpo antiendomísio e antitransglutaminase) e biopsia intestinal, realizada durante exame endoscópico de rotina. O único tratamento consiste na eliminação total e definitiva do glúten, proteína presente no trigo, centeio, cevada e aveia.
Recentemente estão sendo descritos pacientes com sintomas típicos de SII, provocados pela ingestão de glúten, mas sem doença celíaca, isto é, com biopsia intestinal normal e ausência dos anticorpos específicos. Estes casos foram classificados em uma nova entidade clínica denominada Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
(J Intern Med 2011;269:582).

Uma reunião de consenso, realizada em Londres, reunindo 15 especialistas internacionais sugeriu uma nova classificação para os distúrbios provocados pelo glúten (BMC Med 2012;10:13): Doença Celíaca, Sensibilidade ao Glúten não Celíaca e Alergia ao Trigo (diagnosticada por testes cutâneos e aumento de IgE sérico).

O primeiro trabalho cientificamente bem elaborado relacionado à “Sensibilidade ao Glúten não Celíaca” foi publicado por autores australianos, da Monash University – Melbourne, analisando 34 pacientes com SII, com predominância de diarreia: randomizado e duplo-cego o estudo indicou que o glúten era o responsável pelos sintomas (Am J Gastroenterol 2011;106:508).
Em 2013 estes mesmos autores voltaram a surpreender em nova publicação, questionando sua própria afirmação, já que através de detalhado estudo em 37 pacientes diagnosticados com Sensibilidade ao Glúten não Celíaca concluíram que os sintomas não eram provocados pelo glúten, mas pelos frutanos, também presentes no trigo.  (Gastroenterology 2013;145:320). Reforçando tais conclusões, publicaram em seguida um novo estudo que avaliou 30 pacientes com SII e 08 controles saudáveis, concluindo que dieta pobre em FODMAPs melhora os sintomas dos pacientes com Síndrome do Intestino Irritável.  (Gastroenterology 2014;146:67).
Eles também já haviam demonstrado que os FODMAPs aumentam o volume de fezes eliminado pelos pacientes com ileostomia (Aliment Pharmacol Ther 2010;31:874).
O editorial escrito por pesquisadores de Boston, EUA, intitulado Gluten Sensitivity: not celiac – not certain (Gastroenterology 2014;145:276) questiona a existência da Sensibilidade ao Glúten não Celíaca e sugere que são os FODMAPs presentes no trigo (frutanos) e não o glúten os responsáveis pelo agravamento dos sintomas em pacientes com SII.
Como era de se prever tais publicações tiveram grande repercussão na mídia, denunciando os efeitos nocivos provocados pelo trigo, centeio, cevada e aveia, inclusive com lançamentos de livros de grande tiragem editorial, como Perigo do Glúten e Barriga de Trigo, escritos por médicos americanos.
Uma leitura criteriosa destas e de outras publicações equivalentes disponíveis na mídia demonstra que muitas das conclusões não são baseadas em evidências científicas e que as descrições dos malefícios provocados por esses cereais estão exageradas.
A abordagem FODMAPs está conquistando atenção e interesse crescentes, devido a sua eficácia no gerenciamento dos sintomas aqui descritos, o que evidencia a importância de incluirmos mais esta ferramenta em nossa prática clínica, tendo sempre em conta que os pacientes com distúrbios digestivos funcionais devem ser orientados caso a caso, respeitando intolerâncias individuais e influências emocionais. Alguns pacientes podem tolerar pequenas ingestões dos alimentos aqui relacionados, outros não. Ou podem tolerar um copo de leite, desde que naquela refeição não consumam trigo, ou, ou… Enfim, é um duplo trabalho de detetive: do paciente que deve observar o que ingere versus sintomas provocados e do médico que deve orientar e acompanhar sua dieta, de forma personalizada, rastreando os alimentos e/ou as combinações de alimentos que maximizam ou minimizam os efeitos indesejáveis.

Exemplos de alimentos com baixo FODMAPs

leite e iogurte sem lactose, manteiga.
pão e massas sem glúten, tapioca.
queijos: cheddar, edam, gouda, parmesão, provolone, gorgonzola, brie, camembert.
banana, laranja, abacaxi, limão, morango, kiwi.
arroz, carnes, ovos, alface, tomate, cenoura, batata, mandioca.
azeite de oliva, azeitona.
sorbet, gelato e alguns doces, como goiabada.

Antonio Frederico Magalhães
Médico do Departamento de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do
Hospital Vera Cruz – Campinas – SP.