Fundação Roberto Rocha Brito

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PÓLIPOS E CÁLCULOS INCIDENTAIS NA VESÍCULA. OPERAR OU NÃO?

04/05/2015

 17/09/2014

Com frequência atendo pacientes com pólipos ou cálculos na vesícula, identificados por ultrassonografia. Quando totalmente assintomáticos e sem queixas relacionadas à vesícula biliar, enquadram-se nos “incidentalomas” e trazem sempre a dúvida: operar ou não operar? A decisão não é simples e buscando orientar esses casos com mais segurança, atualizo uma revisão sobre o tema, pautado em trabalhos publicados.

Pólipos na Vesícula

Exames de ultrassom abdominal registram de 1,5 a 4,5% de pólipos na vesícula. Os de colesterol (colesterolose) são os mais frequentes, seguidos pelos adenomiomas (adenomiomatoses), os inflamatórios e os adenomas.

Sabendo que pelo exame de imagem não é fácil distinguir estes pólipos benignos dos adenocarcinomas da vesícula, as indicações para colecistectomia são principalmente baseadas no tamanho dos pólipos. As lesões com diâmetro maior do que 20 mm são geralmente malignas e devem ser operadas. De 10 a 20 mm são pólipos considerados possivelmente malignos e devem também ser encaminhados para colecistectomia. Para os casos com 5 a 10 mm recomenda-se acompanhamento com exames de ultrassom a cada 6 – 12 meses. Se neste período aumentarem, a cirurgia está indicada. Os pólipos menores do que 5 mm são geralmente benignos, mas  após 1 ano, novo ultrassom deve ser realizado. Se o tamanho não tiver aumentado, não há necessidade de novos exames (Radiology 2011;258:277 – J. Gastroenterol 2013;19:4526).

Em minha opinião, essas recomendações que também aparecem em publicações mais antigas com grande casuística (Br J Surg 1992;79:227), não proporcionam a segurança necessária para a decisão de operar ou não. Para tranquilidade dos pacientes e do médico, recomendo que até mesmo os pólipos menores do que 5 mm sejam acompanhados com ultrassonografia a cada 1-3 anos.

Cálculos na Vesícula

Cálculos assintomáticos de vesícula são diagnosticados com muita frequência em exames de ultrassom. Após os 50 anos de idade, 30% das mulheres e 20% dos homens desenvolvem cálculos na vesícula — 85% deles assintomáticos.

A revisão de todos os trabalhos publicados sobre o assunto foi publicada pela Cochrane em 2009. Foi constatado que 4% dos pacientes com colelitíase assintomática desenvolveram sintomas, incluindo colecistite, icterícia obstrutiva, pancreatite e câncer de vesícula. Verificaram, no entanto, que não existe nenhum estudo randomizado comparando colecistectomia versus não colecistectomia em pacientes com cálculos assintomáticos.

Os editores do British Medical Journal convidaram dois professores do Royal Free Hospital, London, sendo queum deles participou desta revisão da Cochrane,para publicar uma atualização sobre coleliatíase. Eles concluiram que a colecistectomia não deve ser indicada para indivíduos assintomáticos, excetuando-se os casos em que, além dos cálculos, a ultrassonografia diagnostique também uma vesícula em porcelana, pois aí existe o risco de evolução para câncer (BMJ 2014;348:1-6). A World Gastroenterology Organization Practtice e a American Society for Gastrointestinal Endoscopytambém não recomendam cirurgia nos casos de cálculos incidentais da vesícula. (Gastroint Endosc 2013;77:167).

Publicações mais antigas que avaliaram a história natural dos indivíduos com cálculos assintomáticos mostrou que a sobrevida dos operados foi um pouco menor que a dos não operados (Ann Intern Med 1983; 99;194). Em livro que publiquei em1993 pela Editora Rocco,Terapêutica em Gastroenterologia, influenciado por estudo sueco recomendei não operar os pacientes com cálculos assintomáticos. O estudo avaliou a evolução de toda a população da Suécia com cálculos assintomáticos, operados e não operados, sendo que as complicações e mortalidade nas duas condutas foram muito pequenas e sem diferenciações. Uma revisão mais recente, considerando mais de 50.000 colecistectomias realizadas na Suécia, demonstrou complicações graves (secção do ducto biliar) em 0,3% dos casos (BMJ 2012;345:6457).

Analisando estudos mais antigos, a decisão de operar ou não operar fica mais ainda difícil. Um trabalho bem documentado demonstrou que 20% dos indivíduos com cálculos assintomáticos, acompanhados durante 15 anos, vieram a desenvolver algum tipo de sintoma (N Engl J Med 1982;307:798).

Ou seja, não existe uma resposta incondicional para a indagação colocada no início deste artigo. Como sempre na prática médica a decisão deve ser tomada caso a caso. Entre inúmeras outras situações, tomemos como exemplo um paciente jovem, saudável, sem histórico de complicações de saúde e preocupado com possíveis consequências dos cálculos encontrados em sua vesícula. Num caso desses, não poderia ser criticada uma indicação de colecistectomia. Mas sem pressa.

 

Antonio Frederico Magalhães

Médico do Departamento de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva do Hospital Vera Cruz – Campinas – SP.