Enzimas hepáticas elevadas em pacientes saudáveis. Como proceder?

Quanto mais crescente a adesão à prática do check-up de saúde, mais frequente o número de pessoas que acorrem ao consultório, preocupadas com os resultados de exames que detectaram elevação nos níveis de suas enzimas hepáticas. Um tema tão recorrente merece revisão.

As transaminases (TGO e TGP), atualmente denominadas aminotransferases (AST e ALT) são enzimas do fígado que têm seus níveis sanguíneos aumentados, quando existe lesão nas células hepáticas.

Os valores de referência utilizados pelos laboratórios são obtidos pela média dos resultados encontrados na população saudável, com desvio padrão estimado em ± 2, significando que em 2,5% da população normal os resultados ficam acima do limite superior. Assim, pequenas elevações nos níveis das enzimas hepáticas, (menos de duas vezes acima do valor de referência), podem ocorrer em indivíduos normais (N Engl J Med 2000;342:1266).

A gamaglutamil transpeptidase (Gama GT) aumenta nas lesões dos hepatócitos e na colestase. É uma enzima lábil, pouco específica, que pode se apresentar elevada mesmo quando não existe lesão no fígado, a exemplo da pancreatite, diabetes, enfarto do miocárdio, insuficiência renal, doença celíaca e após exercício físico intenso. Aumento isolado da Gama GT (com níveis de AST e ALT normais) pode ocorrer pela ingestão de álcool e barbitúricos, mesmo sem evidências de lesões hepáticas.

Do mesmo modo que a Gama GT, a fosfatase alcalina é uma enzima que aumenta nos casos de colestase, mas também aparece elevada nas doenças ósseas e no terceiro trimestre da gravidez.

São necessárias algumas investigações para podermos concluir se estas pequenas alterações estão ou não relacionadas à eventual doença As causas mais frequentes são o álcool, esteatose hepática, medicamentos e as hepatites B e C.

A tolerância do fígado ao álcool varia muito de indivíduo para indivíduo. Para alguns, mesmo o beber esporádico, “socialmente”, pode acarretar aumento das enzimas hepáticas, especialmente da Gama GT e AST (relação AST: ALT pelo menos 2:1, quando relacionado ao álcool). Para poder descartar tal hipótese, o clínico deve recomendar abstinência total por 1 a 2 meses e, após esse período, solicitar a repetição dos exames. Se os novos resultados se apresentarem normais, o paciente pode ser liberado, com o alerta sobre sua sensibilidade ao álcool e à necessidade de dosar o consumo, quando eventualmente quiser tomar um drink.

A esteatose hepática, é diagnosticada pela ultrassonografia abdominal e pela elevação dos níves da ALT. Do mesmo modo que a obesidade, sua prevalência está aumentando atingindo atualmente 20% da população mundial e 70% dos pacientes com diabetes tipo II. Em 3 a 5% dos casos o aumento da gordura no fígado provoca inflamação dos hepatócitos(esteato hepatite não alcoólica), com elevação dos níves de AST e risco de elevação para cirrose e hatocarcinoma (BMJ 2014:349:g 45 96).  A orientação para esses pacientes deve ressaltar a importância de hábitos saudáveis, como os propagados cuidados com a dieta e a prática regular de exercícios físicos, solicitando repetição dos exames após um ano.

Medicamentos também podem ocasionar elevação das enzimas hepáticas, especialmente os antiinflamatórios, antibióticos, antiepiléticos e até mesmo ervas medicinais. O diagnóstico é difícil, exigindo um trabalho investigativo mais cauteloso: sendo possível, deve-se suspender ou substituir a substância suspeita, e repetir os exames após algumas semanas.

As hepatites crônicas por vírus B e C são assintomáticas nas fases iniciais e devem sempre ser investigadas: HBsAg, antiHBc e antiHCV. Se os exames forem positivos, encaminhar para especialista; atualmente dispomos de medicamentos eficazes, disponibilizados até mesmo pelo SUS.

Quando as alterações nas enzimas persistem sem diagnóstico é necessário prosseguir na investigação. Exames para diagnosticar hepatite autoimune, cirrose biliar primária, hemocromatose, etc, que podem também provocar aumento das enzimas hepáticas nas fases iniciais sem qualquer tipo de sintoma, devem ser solicitados sem pressa, caso a caso. Alguns especialistas recomendam que para pacientes saudáveis e assintomáticos uma conduta expectante é a melhor estratégia (Gastroenterology 1998;114:9); e que a biópsia hepática raramente influencia o tratamento (A M J Gastroenterol 2000;95:3206)

Indivíduos jovens, saudáveis e assintomáticos têm constituído a maioria dos casos aqui citados, e o clínico geral pode perfeitamente  conduzir tanto o diagnóstico quanto a orientação dos pacientes, reservando o encaminhamento a um especialista, apenas quando persistirem dúvidas.