Erradicação do H. Pylori

A terapia tríplice (IBP + claritromicina + amoxicilina) durante 7 dias não é mais recomendada nas regiões com taxas de resistência da bactéria à claritromicina superiores a 15% -20%, sem testar previamente a suscetibilidade do H.pylori a este antibiótico (IV Consenso de Maastricht, 2012).

A tese de doutorado defendida em julho de 2016 por Bruno Sanches (UFMG) demonstrou que a resistência do H.pylori à claritromicina nas 5 regiões do Brasil ocorreu em 16.9% da população, índice considerado limítrofe para utilização do esquema tríplice.

Com base nestes dados, o último Consenso Brasileiro sobre H. pylori (Bento Gonçalves – RS – 2017) recomendou aumentar a duração da terapia tríplice de 7 para 14 dias.

Temos em nosso país três opções de kits com o esquema tríplice completo, que diferem apenas no tipo de IBP associado aos antibióticos: lanzoprazol (Medley), omeprazol (Aché) e esomeprazol (EMS). Os medicamentos podem, a critério do médico, serem receitados individualmente, inclusive optando por outros IBPs, como o pantoprazol ou o rabeprazol.

Todos os IBPs inibem a secreção ácida pelo mesmo mecanismo, bloqueando as bombas de prótons (H – K – ATPase) das células parietais do estômago. Na prática clínica, em doses adequadas, não existem diferenças significativas de eficácia entre eles.

Está bem demonstrado que quanto maior a inibição da secreção ácida, maior a eficácia do esquema tríplice, pois além de aumentar a estabilidade, a biodisponibilidade e a concentração destes antibióticos no estômago, os IBPs exercem efeito bactericida, inibindo a urease do H. pylori.

Como os alimentos estimulam a secreção de ácido pelas células parietais do estômago, os IBPs devem ser administrados em jejum, meia hora antes das refeições, para que, absorvidos, possam encontrar o maior número de bombas de prótons ativadas, aptas a serem bloqueadas (nestas condições, em torno de 75% das bombas estão ativas). As restantes, inativas, não são bloqueadas, e podem secretar ácido quando estimuladas por novas refeições.

Os IBPs presentes na circulação são rapidamente metabolizados e inativados no fígado, pelas enzimas CYP2C19 e CYP3A4, permanecendo na circulação durante apenas 60 minutos. Apesar desta curta permanência na circulação, a inibição ácida persiste até que as bombas de prótons sejam substituídas por novas, o que ocorre após aproximadamente 24 horas. Como a eficácia dos IBPs em aumentar o pH do estômago diminui após 10-14 horas da ingestão, para erradicação do H. pylori eles devem ser administrados 2 vezes/dia, antes da primeira e da última refeição.

O lansoprazol e o rabeprazol alcançam o pico de inibição máxima da acidez após o primeiro dia de sua administração, enquanto que o omeprazol, o esomeprazol e o pantoprazol só atingem o nível máximo após 5 a 7 dias de administração diária.

Para garantir o máximo de inibição da acidez gástrica, minha sugestão para o tratamento com a terapia tríplice é administrar primeiramente apenas os IBPs durante 7 dias (1 cápsula antes do café da manhã e 1 cápsula antes do jantar) e, a partir daí, prosseguir com o esquema tríplice: IBP + claritromicina + amoxicilina. Para potencializar a eficácia é possível acrescentar também mais uma dose de IBP antes do almoço e outra ao deitar, aproveitando as 28 cápsulas contidas no kit, e dispensando a manutenção do IBP após o término do tratamento.

Foi demonstrado que a administração do esquema tríplice durante 14 dias aumenta a taxa de erradicação. Neste caso, o paciente necessitará adquirir dois kits do medicamento, que poderá ser administrado do mesmo modo, iniciando com os IBPs uma semana antes de introduzir o esquema tríplice.

Na impossibilidade de avaliar a resistência do H. pylori à claritromicina, o Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori 2016” recomenda que nas regiões com índices de resistência acima de 15% deve ser utilizado outro recurso terapêutico, como por exemplo, o “esquema concomitante”: IBP + claritromicina + amoxicilina + nitrimidazólico, durante 14 dias.