Tratamento da esteatose hepática

Diante de um paciente com esteatose, afastadas outras causas de hepatopatia e de co-morbidades, como orientar o tratamento? Qual medicação deve ser prescrita?

Vários trabalhos foram desenvolvidos nos últimos anos para identificar medicamentos que possam ser eficazes para o tratamento desta doença cada vez mais frequente. Um dos melhores estudos foi realizado na Universidade de Virginia, EUA, que investigou o efeito da vitamina E, da pioglitazona, e do placebo em 247 pacientes adultos com esteatose hepática não alcóolica (EHNA) não diabéticos, durante dois anos.

A vitamina E na dose de 800 UI/dia ocasionou melhora histológica significativa em relação ao placebo (43% x 19%, p = 0,001), com diminuição da esteatose, das enzimas hepáticas e da inflamação lobular, mas não dos índices de fibrose.

Os pacientes medicados com pioglitazona (30mg/dia) não tiveram melhora significativa de EHNA, mas os índices de esteatose e ALT diminuíram em relação ao grupo de pacientes que receberam placebo (N Engl J Med 2010;362:1675).

Metanálise de cinco estudos randomizados demonstrou que a pioglitazona, que melhora a sensibilidade à insulina, melhora também a esteatose e a inflamação hepática em pacientes com EHNA (Aliment Pharmacol Ther 2011;34:274).

Foi demonstrado que o uso prolongado de doses altas de vitamina E está relacionado com aumento na incidência de câncer de próstata (JAMA 2011;306:1549). Por este motivo muitos especialistas recomendam doses menores de vitamina E (400 UI/dia), mas não existem ainda estudos baseados nesta posologia e nem em relação à duração do tratamento. O uso prolongado de pioglitazona pode aumentar a incidência de câncer de bexiga (Diabetes Care 2011;34:916).

Recente estudo randomizado duplo cego demonstrou que o liraglutide (agonista dos receptores GLP-1) utilizado para tratamento de diabetes e para emagrecimento melhora a histologia hepática nos pacientes com EHNA (J Hepatol 2015;62:5). Seu efeito hepatoprotetor necessita, entretanto, ser comprovado em estudos controlados com maior casuística.

O efeito hepatoprotetor dos polifenois e fitoterápicos foi extensamente revisado por pesquisadores espanhóis e mexicanos (World J Gastroenterol, junho e outubro 2014). Estas revisões concluem que a ação antioxidante e hepatoprotetora destas substâncias foram demonstradas apenas em cultura de células e em animais de laboratório.

Revisão sistemática dos trabalhos publicados demonstrou que a silimarina, um dos fitoterápicos mais estudados e receitados, especialmente no Brasil, não tem efeito hepatoprotetor comprovado (Am J Med 2002;113:506).

Os distúrbios metabólicos que frequentemente estão associados com a esteatose devem ser identificados e tratados adequadamente. As estatinas podem ser receitadas para o tratamento da hiperlipemia mesmo nos pacientes com aumento das transaminases. Estudo prospectivo e randomizado, realizado na Grécia em 437 pacientes com aumento das enzimas hepáticas até 3 x acima do limite normal demonstrou que a estatina ocasionou, após três anos, diminuição das transaminases e dos índices de mortalidade cardiovascular (Lancet 2010;376:1916).

Na falta de evidências científicas consistentes continuam válidas as diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia: ainda não há medicamento aprovado para tratamento da esteatose/EHNA (WGO Global Guidelines, 2012).

O único tratamento reconhecidamente eficaz para EHNA é a redução de peso, através de mudança nos hábitos de vida (dieta + exercícios físicos). Esta é a conduta orientada pelas diretrizes da Organização Mundial de Gastroenterologia e pelo Consenso da American Association for the Study of Liver Diseases (Hepatology 2012;55:2005).

Estudo prospectivo realizado em Cuba com 293 pacientes, com a colaboração de pesquisadores da Espanha e dos Estados Unidos, reforçou a importância da perda de peso no tratamento da EHNA. Após 12 meses constatou-se que a perda de ≥ 10% do peso corpóreo mediante mudança nos hábitos de vida (dieta + exercícios físicos com orientação de equipe multidisciplinar) ocasionou resolução da EHNA em 90% dos pacientes e regressão da fibrose hepática em 45% (Hepatology 2015;149:367).

A influência da perda de peso na cura da esteatose é observada também nos obesos submetidos à gastroplastia. Cirurgia bariátrica realizada na França em 109 pacientes com obesidade mórbida e EHNA ocasionou após 12 meses resolução da doença hepática em aproximadamente 85% dos pacientes (Hepatology 2015;149:379).

E os pacientes magros com esteatose hepática?
Estima-se que 10% a15% dos casos de EHNA não são obesos (J Hepatol 2011;54:1244). Como não existem medicamentos comprovadamente eficazes, além de recomendar hábitos saudáveis de vida, o médico deve também investigar e tratar eventuais co-morbidades.

Finalmente, julgo oportuno tranquilizar o paciente saudável com diagnóstico de esteatose e sem evidências de EHNA, pois o prognóstico é bom, desde que ele mantenha hábitos saudáveis de vida.